Síndrome de brugada en el paciente quirúrgico de urgencia. Reporte de caso / Brugada syndrome in the emergency surgical patient. Case report.

Introducción: El síndrome de Brugada es una condición genética rara, el diagnóstico se establece por un patrón electrocardiográfico en particular que se asocia a un riesgo de fibrilación ventricular y muerte súbita; Objetivo: Presentar un caso interesante de un paciente joven quién ingreso a quirófano con la impresión clínica de apendicitis aguda para realizar apendicetomía video laparoscópica. Durante el procedimiento presento múltiples episodios de taquiarritmias; desencadenando Fibrilación Ventricular de difícil manejo trans y post operatorio, debido a los medicamentos peri-operatorios, agresión quirúrgica y fiebre. Material y Métodos: Se documento y presentó un caso interesante; Presentación de Caso: Paciente masculino de 26ª, sin antecedentes médicos, con impresión clínica de apendicitis aguda ingresa a quirófano, durante el acto quirúrgico presenta arritmias, documentándose Fibrilación Ventricular con inestabilidad hemodinámica que amerito desfibrilación externa, revirtió a ritmo sinusal. Al concluir el acto quirúrgico, se realiza EKG, evidenciando supradesnivel del segmento ST en V1 y V2 e inversión de la onda T por lo que pasa a unidad de cuidados intensivos, sin reversión anestésica y con tubo orotraqueal. Paciente se monitoriza en UTI, se realiza EKG evidencia ritmo nodal. Se extuba a las 12h post operatorias y se traslada a cardiología en 48h donde establecen que paciente cursa con patrón de Brugada. Conclusiones: Con el creciente número de pacientes con trastornos de conducción heredadas que se presentan para cirugía no cardiaca que están en riesgo de muerte súbita; el éxito en el manejo peri, trans y post operatorio depende de un conocimiento detallado de estas condiciones. (AU)

Introduction: Brugada syndrome is a rare genetic condition, the diagnosis is established by a particular electrocardiographic pattern and is associated with a risk of ventricular fibrillation and sudden death; Objective: To present an interesting case of a young patient who enters the operating room with the clinical impression of acute appendicitis to perform laparoscopic appendectomy and that during the procedure present multiple episodes of tachyarrhythmias; triggering Ventricular Fibrillation, what causes him difficult trans and postoperative management, due to peri-operative medications, surgical aggression and fever. Material and Methods: An interesting case was documented and presented; Case Presentation: Male patient of 26 years old, without medical history, with clinical impression of acute appendicitis was admitted to the operating room, during the surgical act it presents arrhythmias, showing Ventricular Fibrillation with hemodynamic instability that warrants external defibrillation, reversed at sinus pace, EKG is performed showing elevation gain of the ST segment in V1 and V2 and inversion of the T wave at the end of the surgical act, so it goes to intensive care unit, without anesthetic reversal and with orotracheal tube. Patient is monitored in ICU, EKG shows nodal rhythm, extubates at 12h post op and at 48h was transferred to cardiology where they establish that patient studies suggest Brugada pattern; Conclusions: With the increasing number of patients with inherited driving disorders who present the thee for non-cardiac surgery who are at risk of sudden death; success in peri, trans and postoperative management depends on a detailed knowledge of these conditions. (AU)

Taquicardia ventricular por reentrada rama - rama en pacientes con enfermedad de Steinert: serie de tres casos y revisión de la literatura / Bundle branch reentrant ventricular tachycardia in patients with Steinert´s disease: report of three cases and review of the literature

Resumen: Se presentan tres casos clínicos de pacientes con en Enfermedad de Steinert y Taquicardia ventricular recurrente asociada. En los 3 casos el diagnóstico involucró un exhaustivo estudio electrofisiológico que demostró que se trataban de TV rama a rama. Se describen los mecanismos y las maniobras electrofisiológicas para establecer el diagnóstico, como también el tratamiento. Incluye una extensa revisión bibliográfica.

Abstract This is a report of three patients with Steinert´s disease who presented with ventricular tachycardia requiring electrical cardioversion. Extensive electrophysiologic study demonstrated an underlying bundle branch ventricular tachycardia. The mechanisms and the electrophysiological approach to diagnosis are described in detail and the treatment selected is discussed. An extensive review of the literature is included.

Role of Myocardial Fibrosis in Hypertrophic Cardiomyopathy: A Systematic Review and Updated Meta-Analysis of Risk Markers for Sudden Death / Papel da Fibrose Miocárdica na Cardiomiopatia Hipertrófica: Revisão Sistemática e Metanálise Atualizada de Marcadores de Risco para Morte Súbita

Abstract Background: Hypertrophic cardiomyopathy (HCM) is associated with sudden death (SD). Myocardial fibrosis is reportedly correlated with SD. Objective: We performed a systematic review with meta-analysis, updating the risk markers (RMs) in HCM emphasizing myocardial fibrosis. Methods: We reviewed HCM studies that addressed severe arrhythmic outcomes and the certain RMs: SD family history, severe ventricular hypertrophy, unexplained syncope, non-sustained ventricular tachycardia (NSVT) on 24-hour Holter monitoring, abnormal blood pressure response to exercise (ABPRE), myocardial fibrosis and left ventricular outflow tract obstruction (LVOTO) in the MEDLINE, LILACS, and SciELO databases. We used relative risks (RRs) as an effect measure and random models for the analysis. The level of significance was set at p < 0.05. Results: Twenty-one studies were selected (14,901 patients aged 45 ± 16 years; men, 62.8%). Myocardial fibrosis was the major RISK MARKER (RR, 3.43; 95% CI, 1.95-6.03). The other RMs, except for LVOTO, were also predictors: SD family history (RR, 1.75; 95% CI, 1.39-2.20), severe ventricular hypertrophy (RR, 1.86; 95% CI, 1.26-2.74), unexplained syncope (RR, 2.27; 95% CI, 1.69-3.07), NSVT (RR, 2.79; 95% CI, 2.29-3.41), and ABPRE (RR, 1.53; 95% CI, 1.12-2.08). Conclusions: We confirmed the association of myocardial fibrosis and other RMs with severe arrhythmic outcomes in HCM and emphasize the need for new prediction models in managing these patients.

Resumo Fundamento: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) está associada à morte súbita (MS). A fibrose miocárdica está supostamente correlacionada à MS. Objetivo: Realizamos uma revisão sistemática com metanálise, atualizando os marcadores de risco (MR) em CMH enfatizando a fibrose miocárdica. Métodos: Revisamos estudos de CMH que abordaram desfechos arrítmicos graves e certos MR: história familiar de MS, hipertrofia ventricular grave, síncope inexplicada, taquicardia ventricular não sustentada (TVNS) na monitorização com Holter de 24 horas, resposta anormal da pressão arterial ao exercício (ABPRE), fibrose miocárdica e obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE) nas bases de dados MEDLINE, LILACS e SciELO. Utilizamos os riscos relativos (RRs) como uma medida de efeito e modelos aleatórios para a análise. O nível de significância foi estabelecido em p < 0,05. Resultados: Vinte e um estudos foram selecionados (14.901 pacientes com idade de 45 ± 16 anos; homens, 62,8%). A fibrose miocárdica foi o principal MARCADOR DE RISCO (RR, 3,43; IC95%, 1,95-6,03). Os outros MR, exceto obstrução da VSVE, também foram preditores: história familiar de MS (RR, 1,75; IC95%, 1,39-2,20), hipertrofia ventricular grave (RR, 1,86; IC95%, 1,26-2,74), síncope inexplicada (RR, 2,27; IC95%, 1,69-3,07), TVNS (RR, 2,79; IC95%, 2,29-3,41) e ABPRE (RR, 1,53; IC95%, 1,12-2,08). Conclusões: Confirmamos a associação de fibrose miocárdica e outros MR com desfechos arrítmicos graves na CMH e enfatizamos a necessidade de novos modelos de previsão no manejo desses pacientes.

Nuevas áreas de vida ­ Revisión muerte súbita 2018 / New areas of life ­ Sudden death review 2018

Una de cada cinco muertes en adultos en países desarrollados se debe a causas cardiovasculares; la mitad de esas muertes se produce de forma súbita y un gran porcentaje en el ámbito extrahospitalario. Las medidas de prevención se dividen en: aquellas destinadas a prevenir en primer lugar que el evento de muerte súbita cardíaca suceda, y aquellas cuyo objetivo es actuar en el momento en que el evento de muerte súbita está sucediendo. Las primeras tienen como objetivo disminuir las principales causas de muerte súbita en países desarrollados: las cardiopatías estructurales (cuya principal causa es la enfermedad coronaria). En este sentido, con el fin de intentar paliar el desarrollo de una cardiopatía que predisponga a la aparición de arritmias fatales y la MSC, se implementan medidas de prevención primarias higiénico-dietéticas y farmacológicas (con el objetivo de disminuir y el controlar los factores de riesgo) y, en aquellos con enfermedad cardiovascular ya establecida, se implementan las estrategias secundarias farmacológicas y/o quirúrgicas (revascularización, reemplazo valvular, etc.). El segundo abordaje surge del hecho de que, a pesar de todas estas medidas, un gran número de pacientes presentará eventos arrítmicos en el ámbito extrahospitalario (MSCEH), ya sea porque aunque recibieron el tratamiento óptimo presentan aún un elevado riesgo de MSC, porque no fueron diagnosticados a tiempo o porque a pesar de haber hecho estudios complementarios el diagnóstico es muy dificultoso. Existen dos estrategias: la primera son los dispositivos de cardiodesfibrilación implantables (o, más recientes, los chalecos vestibles). Estos aparatos están indicados para una población seleccionada, sea por haber presentado ya un episodio de muerte súbita abortado, o por presentar una cardiopatía (estructural o genética) que predisponga a una mayor probabilidad de sufrir un evento. La segunda estrategia es la educación y el desarrollo de programas de salud pública que permitan capacitar a la población general en la realización de RCP y el uso de desfibriladores automáticos externos (DEAs), los cuales deberían estar disponibles en cualquier lugar público. Múltiples estudios demostraron que el acceso de la población general al aprendizaje de maniobras de RCP sencillas y pragmáticas y la presencia de DEAs se traduce en un gran aumento de sobrevida sin secuelas en víctimas de MSCEH. (AU)

One of every five deaths in adults is due to cardiovascular causes, in developed countries, and half of these deaths will occur suddenly. A large percentage occur in the out of hospital setting, so measures to prevent it are divided into: those designed to prevent, in the first place, the sudden cardiac death event from happening and those whose purpose is to act when the sudden death event that has already occurred and it´s ongoing. The first aims to reduce the main causes of sudden death in developed countries: structural heart disease (with coronary heart disease as its main cause). In this regard, with the purpose to mitigate the development of a heart disease that predisposes the occurrence of fatal arrhythmias and SCD, we have primary prevention measures, like healthy life style conduct with or without pharmacological treatment, (whose objective is the reduction and control of cardiovascular risk factors) and, in those with cardiovascular disease already established, there is an implementation of pharmacological and / or surgical strategies (Revascularization, valve replacement, etc.). The second objective arises from the fact that, despite all these preventive and therapeutic measures, a large number of patients will present out-of-hospital cardiac arrest (OHCA) either because although they received optimal treatment they still remain in high risk of SCD, even because they were not diagnosed on time, or because despite having complementary studies made the diagnosis is very difficult. There are two well strategies: the first are implantable cardio-defibrillation devices (or, more recently, wearable vests). These are indicated for a selected population, either because they have already presented an episode of sudden aborted death, or because they have heart disease (structural or genetic), which predisposes to a greater probability of suffering an event. The second strategy is the education and development of public health programs that enable the general population to be trained in CPR and the use of external automatic defibrillators. (AEDs) should be available in any public place. Multiple studies showed that access to the general population for learning simple and pragmatic CPR maneuvers and the presence of AEDs is making an impact on a significant increase in survival without consequences in OHCA victims. (AU)

Efectos de claritromicina sobre el Intervalo QT corregido, en pacientes añosos hospitalizados / Comparative Pharmacodynamic analysis of QT interval prolongation. Induced by Clarithromycin in elderly hospitalized patients

Se estableció los efectos de la claritromicina sobre el intervalo QT corregido (iQTc) en pacientes gerontes, que requirieron hospitalización por infección respiratoria, mediante registro electrocardiográfico al inicio y al final del tratamiento. Se observó en 61% de los casos un aumento del iQTC (0,04 seg en promedio). No obstante las comorbilidades asociadas, ningún caso evolucionó a taquicardia ventricular polimórfica

The effects of clarithromycin on the corrected QT interval (iQTc) in elderly patients, who required hospitalization due to respiratory infection, were established by electrocardiographic recording at the beginning and at the end of the treatment. An increase in iQTC was observed in all cases (0.04 sec on average). Despite the associated comorbidities, no case evolved to polymorphic ventricular tachycardia

Taquicardia ventricular polimórfica durante teste de inclinação na doença de Chagas / Polymorphic ventricular tachycardia during tilt testing in Chagas disease

Paciente do sexo masculino, de 62 anos de idade, com megacólon chagásico sem manifestações cardíacas, apresentou evento sincopal sem pródromos, sendo submetido a Holter de 24 horas, ecocardiografia, teste ergométrico e cineangiocoronariografia, que se mostraram normais. O estudo eletrofisiológico mostrou ausência de distúrbios de condução e de indução de taquiarritmias. Durante a fase basal do teste de inclinação, o paciente apresentou taquicardia ventricular polimórfica. Foi realizado implante de cardioversor-desfibrilador implantável. Na evolução, apresentou deterioração da função ventricular com início de terapêutica específica. Após sete anos de acompanhamento, observaram-se três episódios de taquicardia ventricular polimórfica adequadamente revertidos pelo cardioversor-desfibrilador implantável

A 62 year-old man with Chagasic megacolon without cardiac manifestations developed a syncope without prodrome and was submitted to 24-hour Holter monitoring, echocardiogram, exercise test and coronary angiography. Electrophysiology tests showed there was no conduction and tachyarrhythmia induction disorders. During the baseline phase of the tilt test, the patient presented a polymorphic ventricular tachycardia. An implantable cardioverter defibrillator was implanted. At the follow-up, the patient presented left ventricular deterioration and specific therapy was started. After seven years of follow-up, three episodes of polymorphic ventricular tachycardia were observed and were successfully converted

Múltiplas causas de síncope em pacientes com distrofia miotônica tipo I / Multiple causes of syncope in patients with myotonic dystrophy type I

A distrofia miotônica é a doença neuromuscular mais frequente na população adulta. Embora tenha caráter multissistêmico, apresenta especial predileção pelo sistema de condução cardíaco, manifestando-se tanto com bloqueios atrioventriculares como com taquiarritmias ventriculares e supraventriculares. O foco deste trabalho é apresentar, através do relato de um caso, a importância de uma investigação mais detalhada dos casos de síncope em pacientes portadores de distrofia miotônica, pois alterações inaparentes e potencialmente graves podem passar despercebidas

Myotonic dystrophy is the most frequent neuromuscular disease in the adult population. Although it is a multisystem disease, it usually has a special preference for the cardiac conduction system manifesting itself as atrioventricular conduction block and as ventricular and supraventricular tachyarrhythmias. The focus of this work is to use a case report to demonstrate the importance of a more detailed investigation of syncope in patients with myotonic dystrophy, since unapparent and potentially serious changes may go by unnoticed

Taquicardia ventricular refractaria a tratamiento medico en cardiopatía chagástica crónica. Reporte de caso / Ventricular tachycardia refractory to medical treatment in chronic chagasic cardiomyopathy. Case Review

La Taquicardia Ventricular en pacientes con cardiomiopatía chagásica surge como consecuencia de la base arritmogénica que la enfermedad desarrolla con el tiempo, y como causa inminente de muerte súbita, resulta esencial el manejo antiarrítmico ade - cuado. Se encuentra en casi un 90% de los pacientes con cardiomiopatía chagásica crónica que acuden con datos de insuiciencia cardíaca y en un 40% de aquellos que no cursan con esta. Caso Clínico: Paciente masculino de 53 años, con enfermedad de chagas, cardiopatía mixta, isquémica e hipertensiva, y taquicardia ventricular, esta última bajo tratamiento combinado diario de larga evolución con lecainida 100 mg po, amiodarona 200mg po y propafenona 150mg po; presentaba cuadro de disnea en reposo y dolor torácico agudo de un día de evolución, a la exploración con presión arterial inaudible, frecuencia cardíaca de 185 latidos por minuto, corazón arrítmico. En el electrocardiograma se encontró taquicardia ventricular monomórica sostenida con complejo QRS ancho. Conclu - sión: No se ha conseguido el control deseado mediante terapia antiarrítmica combinada en este caso de paciente con Taquicardia Ventricular por lo que se recomienda la instalación de dispositivos terapéuticos como ser el cardio desibrilador implantable, la terapia de resincronización cardiaca o la ablación con catéter para mejorar su supervivencia y su calidad de vida...(AU)

QT longo desmascarado pela flouxetina / Long QT unmasked by fluoxetine

A síndrome do QT longo induzida por fármacos é uma condição potencialmente fatal, capaz decausar morte súbita como primeira manifestação clínica. Relatamos o caso de paciente jovem que evoluiu comparada cardiorrespiratória em fibrilação ventricular durante internação hospitalar, 24 horas após nefrolitotripsiaextracorpórea. Durante a avaliação foi observado intervalo QT corrigido aumentado de 580 ms e uso de fórmulapara emagrecer que continha fluoxetina 30 mg. Após suspensão da medicação houve normalização do QT,optando-se pelo uso de cardiodesfibrilador implantável pelo alto risco de recorrência da fibrilação ventricular.A síndrome do QT longo pode se manifestar após o uso de fármacos para o tratamento de outras afecções,ressaltando a importância da anamnese rigorosa em busca de antecedentes de morte súbita, assim como darealização de eletrocardiografia antes da introdução de fármacos específicos, de forma a identificar possíveis casosassintomáticos de síndrome do QT longo.

Drug-induced long QT syndrome is a potentially fatal condition that can cause sudden death as a firstclinical manifestation. We report the case of a young patient evolved with cardiorespiratory arrest in ventricularfibrillation during hospitalization, 24 hours after extracorporeal nephrolithotripsy. The patient had an increasedcorrected QT interval of 580 ms and was on weight loss medication containing fluoxetine 30 mg. The QT intervalnormalized after withdrawal of the medication and we chose to use an implantable cardioverter defibrillator dueto the high risk of reoccurrence of ventricular fibrillation. Long QT syndrome may manifest after drug therapyfor other diseases, highlighting the importance of obtaining a through family history of sudden death as well asan ECG before using specific drugs, to identify possible asymptomatic cases of long QT syndrome.

Tempestade elétrica em consulta ambulatorial: evento inusitado / Electrical storm in an outpatient visit: unusual event

Relatamos o caso de paciente com cardiopatia chagásica portador de cardiodesfibrilador implantávelque apresentou tempestade elétrica documentada em consulta de rotina. Ficou claro o caráter dramático e emergencialdo quadro, demonstrando a impossibilidade de tratamento ambulatorial da tempestade arritmogênica, o queevidenciou as limitações terapêuticas nesse cenário. Foram realizadas todas as medidas cabíveis diante da emergênciaclínica, com a utilização de estratégias para reversão e manutenção do paciente fora da crise. Fica em voga no casoem questão o impacto gerado nos âmbitos psicológico e social, tanto por parte do paciente como de seus familiarese de outros pacientes que conviveram com ele durante a internação.

We report the case of a patient with Chagas disease and implantable cardioverter defibrillator whopresented with electrical storm documented in a routine visit. The dramatic and emergency nature of the event wasclear and we realized it was not possible to treat an arrhythmogenic storm on an outpatient basis, which evidencedthe therapeutic limitations in this scenario. All possible treatment strategies were used to revert and keep thepatient out of crisis. The psychological and social impact to the patient, family members and other patients whowere in contact with him during hospitalization should be highlighted.

Perfil dos pacientes chagásicos portadores de cardioversor-desfibrilador implantável (CDI) / Profile of chagasic patients with implantable cardioverter cefibrillators (ICD)

Fundamentos: A morte súbita é responsável por 55-65% dos óbitos na doença de Chagas, e o cardioversor desfibrilador implantável (CDI) é a terapêutica mais efetiva para evitar morte súbita em pacientes com taquiarritmias ventriculares. Objetivo: Descrever o perfil clínico dos pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI internados em hospital de referência.Métodos: Foram avaliados 75 pacientes chagásicos, portadores de CDI, internados na Santa Casa de Misericórdia de Goiânia no período de janeiro de 2011 a dezembro de 2013, mediante revisão de prontuários. Resultados: A amostra (n=75) se constituiu de 57 (76,0%) pacientes do sexo masculino e 18 (24,0%) do sexo feminino. As internações clínicas representaram 60,0% da amostra e as de causas cirúrgicas 40,0%. Das causas clínicas, 40 (89,0%) foram de origem cardíaca: insuficiência cardíaca (IC) com 13 (32,0%) pacientes e a tempestade elétrica (TE) com 12 (30,0%) pacientes. Das 30 causas cirúrgicas, 17 (56,66%) se deveram a desgaste da bateria.Conclusão: O perfil clínico encontrado em pacientes portadores de cardiopatia chagásica crônica com CDI apresenta as seguintes características: sexo masculino, faixa etária entre 51-60 anos, presença de dispositivos de dupla-câmara, uso adequado de antiarrítmico e beta bloqueador, presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) entre 35-45%, internações clínicas por causas cardíacas (em especial IC e TE), e número de internações pós-implante entre zero e três.

Background: Sudden death accounts for 55-65% of the deaths from Chagas disease, and the implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is the most effective therapy to prevent sudden death in patients with ventricular tachyarrhythmias. Objective: To describe the clinical profile of patients with chronic Chagas disease with ICD admitted to a referral hospital. Methods: 75 chagasic patients with ICD, admitted to Santa Casa de Misericórdia de Goiânia, from January 2011 to December 2013, were evaluated by means of medical record review.Results: The sample (n=75) was composed of 57 (76.0%) male patients and 18 (24.0%) female patients. Clinical admissions accounted for 60.0% of the sample, while surgical ones accounted for 40.0%. Out of all clinical admissions, 40 (89.0%) were due to heart problems: heart failure (HF), with 13 (32.0%) patients, and electrical storm (ES), with 12 (30.0%) patients. Out of the 30 surgical admissions, 17 (56.66%) were due to battery depletion.Conclusion: The clinical profile of patients with chronic Chagas disease with CDI is characterized as follows: male, aged 51-60, presence of dual-chamber devices, appropriate use of antiarrhythmic drugs and beta-blockers, presence of systemic hypertension (SH),left ventricular ejection fraction (LVEF) of 35-45%, clinical admissions due to heart problems (particularly HF and ES), and zero to three post-implantation admissions.

Muerte súbita cardiaca en el corazón estructuralmente normal: una actualización / Sudden cardiac death in individuals with normal hearts: an update

La muerte súbita (MS) es un evento trágico que representa un grave problema de salud. Se estima que causa cerca de 4-5 millones de decesos por año en todo el mundo. La MS se define como la muerte ocurrida en el lapso de 1 h en una persona sin signos previos de fatalidad; puede denominarse «recuperada¼, cuando el paciente afectado sobrevive al episodio potencialmente fatal ya sea por reanimación cardiopulmonar o desfibrilación efectiva. Las canalopatías arritmogénicas son alteraciones funcionales de los canales iónicos del corazón, generalmente condicionados por mutaciones en los genes que los codifican y dan lugar a diversos tipos de arritmias que pueden culminar en MS, el deceso ocurre normalmente antes de los 40 años y el corazón en estudio de autopsia suele ser estructuralmente normal. En la presente revisión presentamos las principales causas de MS en el contexto del corazón estructuralmente normal y discutimos el abordaje que se debe dar a los pacientes y familiares de víctimas que han experimentado éste trágico evento.

Sudden death (SD) is a tragic event and a world-wide health problem. Every year, near 4-5 million people experience SD. SD is defined as the death occurred in 1 h after the onset of symptoms in a person without previous signs of fatality. It can be named «recovered SD¼ when the case received medical attention, cardiac reanimation effective defibrillation or both, surviving the fatal arrhythmia. Cardiac channelopathies are a group of diseases characterized by abnormal ion channel function due to genetic mutations in ion channel genes, providing increased susceptibility to develop cardiac arrhythmias and SD. Usually the death occurs before 40 years of age and in the autopsy the heart is normal. In this review we discuss the main cardiac channelopathies involved in sudden cardiac death along with current management of cases and family members that have experienced such tragic event.

Denervação simpática renal: um novo cateter em um novo cenário / Renal sympathetic denervation: a new catheter in a new scenario

A denervação simpática renal (DSR) surgiu como uma estratégia terapêutica adjunta no tratamento da hipertensão arterial sistêmica resistente. Diversas outras condições clínicas cursam com hiperatividade simpática, às quais, teoricamente, a DSR seria benéfica. Relatamos o primeiro caso realizado no Brasil de DSR em paciente com doença de Chagas e arritmia refratária, tratada por meio do cateter multieletrodo EnligHTN®.

Renal sympathetic denervation (RSD) has emerged as an adjunct strategy in the treatment of resistant hypertension. Several other clinical conditions are characterized by sympathetic hyperactivity and could theoretically benefit from RSD. We report the first case of RSD performed in Brazil in a patient with Chagas' disease and refractory arrhythmia, treated by the EnligHTN® multi-electrode catheter.

Bloqueio atrioventricular total em paciente chagásica durante teste de inclinação - um relato de caso / Atrioventricular block in patient with Chagas disease during upright tilt table teste - a case report

A síncope é um problema médico comum e, se relacionada a distúrbio da condução atrioventricular (AV), pode indicar o implante de marcapasso definitivo. Por isso, a distinção entre o bloqueio AV devido a doença degenerativa e aquele induzido por aumento do tônus vagal tem importante implicação prognóstica e terapêutica. O mecanismo responsável pela síncope vasovagal é a perda abrupta e transitória da consciência decorrente de hipoperfusão cerebral global e transitória, com início rápido, curta duração e recuperação completa e espontânea. É uma causa comum de síncope e tem bom prognóstico. Em sua forma cardioinibitória, costuma ter como mecanismo a bradicardia sinusal ou a assistolia associada a queda da pressão sanguínea, porém podem ocorrer outras apresentações menos comuns, como o bloqueio AV (BAVT, BAV 2:1 BAV avançado). Descreve-se o caso de uma paciente do sexo feminino, com 54 anos, hipertensa, chagásica (megaesôfago) e vários episódios de síncope no último ano. Foi investigada com eletrocardiograma (BAV 1º grau), ecocardiograma (normal), Holter (BAV 2 grau Mobitz I durante o sono), teste ergométrico (resposta cronotrópica e condução AV normais durante o esforço) e tilt test sensibilizado positivo (BAVT) com manutenção de distúrbios da condução atrioventricular (BAVT, BAV avançado) associados a pré-síncope após retorno a zero grau, quadro que durou 25 minutos. Como parte da investigação, foi submetida a estudo eletrofisiológico com intervalo HV normal. Foi indicado marcapasso definitivo, porém a paciente recusou-se. Retornou após um ano com manutenção do quadro de síncope. Foi então submetida a implante de marcapasso definitivo de dupla-câmara e encontra-se há 15 meses sem sintomas.

Syncope is a common medical problem and if related to disorder of atrioventricular (AV) conduction may be indicative of permanent pacemaker implantation. Therefore, the distinction between AV block due to degenerative disease and that induced by increased vagal tone has important prognostic and therapeutic implications. The mechanism responsible for vasovagal syncope is a sudden and transient loss of consciousness due to global cerebral hypoperfusion with rapid onset, short duration, and spontaneous complete recovery. It is a common cause of syncope and has a good prognosis. When cardioinhibitory, usually has as a mechanism of syncope sinus bradycardia or asystole associated to drop in blood pressure, but other less common presentations may occur as AV block (AVB, advanced AVB, AVB 2:1). We describe the case of a female patient, 54 years old, with hypertension, Chagas disease (megaesophagus) and several episodes of syncope in the last year. She was investigated by electrocardiogram (1st degree AVB), echocardiogram (normal), holter (Mobitz I 2nd degree AVB during sleep), exercise testing (normal chronotropic response and AV conduction during exercise) and tilt test (complete AVB) with maintenance of atrioventricular block (complete AVB and advanced AVB) associated with pre-syncope after returning to zero degree. This situation last for 25 minutes. As part of the investigation she underwent electrophysiologic study with normal HV interval. Permanent pacemaker was indicated but the patient refused. After 1 year she returned with maintenance of syncope and then underwent implantation of a permanent dual chamber pacemaker. She is without symptoms in the last 15 months.

Cardiomyopathy induced by incessant fascicular ventricular tachycardia / Miocardiopatía inducida por taquicardia ventricular fascicular incesante

A 12-year-old girl with symptoms of fatigue, decreased exercise tolerance and progressive dyspnea (New York Heart Association functional class III) with a possible diagnosis of dilated cardiomyopathy secondary to viral myocarditis. Because of incessant wide QRS tachycardia refractory to antiarrhythmic drugs, she was referred for electrophysiological study. The diagnosis was idiopathic left ventricular tachycardia involving the posterior fascicle of the left bundle branch. After successful treatment with radiofrequency catheter ablation guided by a Purkinje potential radiological and echocardiographic evaluation showed complete reversal of left ventricular function in the first 3 months and no recurrence of arrhythmia during 2 years of follow up.

Niña de 12 años de edad con síntomas por fatiga, disminución de la tolerancia al ejercicio y disnea progresiva (clase funcional III de la New York Heart Association) con un posible diagnóstico de miocardiopatía dilatada secundaria a miocarditis viral. Debido a taquicardia con QRS ancho de comportamiento incesante refractaria a diversos fármacos antiarrítmicos fue referida para estudio electrofisiológico. El diagnóstico final fue taquicardia ventricular izquierda idiopática con participación del fascículo posterior de la rama izquierda. Después del tratamiento exitoso con ablación transcatéter con radiofrecuencia guiado por un potencial de Purkinje la evaluación radiológica y ecocardiográfica demostró reversión completa de la función ventricular izquierda en los primeros 3 meses y sin recurrencia de la arritmia durante 2 años de seguimiento.

Taquicardia pré-excitada em paciente com estenose mitral / Pre-Excited Tachycardia in a Patient with Mitral Stenosis

Paciente masculino, 52 anos, com estenose mitral moderada, apresentou taquicardia sustentada com QRS alargado, 120bpm, com diagnóstico de taquicardia ventricular (TV) pelo algoritmo de Brugada.Eletrocardiograma (ECG) subsequente revelou flutter atrial atípico com condução atrioventricular (AV)variável, com diferentes graus de pré-excitação por via acessória lateral esquerda. Em ritmo sinusal foi possível evidenciar a pré-excitação ventricular, o que permitiu fazer o diagnóstico de arritmia atrial associada à presença de via acessória. Nesses casos, o algoritmo de Brugada sugere, erroneamente, tratar-se de taquicardia ventricular.

A 52-year-old male patient with moderate mitral stenosis developed a sustained wide QRS tachycardia of 120 bpm,diagnosed as ventricular tachycardia through the Brugada algorithm. A subsequent ECG revealed anatypical flutter with variable atrioventricular conductionat different pre-excitation levels through the left lateral accessory pathway. In sinus rhythm, it was possible tonote ventricular pre-excitation, which led to a diagnosisof atrial arrhythmia associated with the presence of anaccessory pathway. In cases of pre-excited tachycardia,the Brugada algorithm can be misdiagnosed.